中老年健康保健知识(5)

xhxzz 发表于 2010-8-18 09:15

第五讲 老年糖尿病中西医结合防治
  本讲题要：1.中医对糖尿病的看法2. 糖尿病的分型和发病机理3. 糖尿病的诊断标准4. 测血糖的方法5. 糖尿病的急性和慢性并发症6. 糖尿病的防治7. 糖尿病人的饮食控制8. 糖尿病人的体育运动9. 烟酒对糖尿病的影响10. 糖尿病的治疗目标11. 糖尿病的中西药物治疗。

    1.中医对糖尿病的看法：中医中没有糖尿病这个名词。不过2000多年前的中医古书中有一种消渴病，指的是口渴饮水多小便也多，很像今天的糖尿病。近100年来，对糖尿病的研究进展很快，明确了它与胰腺中胰岛有关，还有很多机理。

今天把糖尿病分为4型。1型指的是因为自身免疫等因素而破坏了胰岛。多和遗传有关，多见于儿童，易发生酮症酸中毒。2型即是老年人占绝大多数的糖尿病。第3类叫特异性糖尿病，指的是病因已经明确的一类，如因细胞结构上某种异常，因药物或某种疾病所引起的等。第4型是妊娠糖尿病，专指妊娠时发生的一种。

老年人常见的2型糖尿病，其发病机理是怎样的？

过去认为胰岛素缺少才引起糖尿病，现在认为2型糖尿病人在一开始有2种病理改变。一是胰岛有损害，分泌胰岛素有问题。二是体内尤其是肝及肌肉利用胰岛素的能力减退，也就是胰岛素不能正常发挥作用，称作胰岛素抵抗。所以即使是2型糖尿病到最后也不得不要用胰岛素治疗。因为这种病理生理过程是逐渐进行的，所以2型糖尿病在年龄越大时发病机会越多。

    诊断糖尿病的标准是什么？

今天诊断糖尿病不能仅凭有无消渴症状，也不能凭尿中有没有糖，而主要靠测血糖。空腹血浆血糖大于或等于7毫摩/升，或者任何时间（包括服糖后）血浆血糖等于或大于11.1毫摩/升，如果有症状，就可以诊断为糖尿病。如果没有症状，仅仅是体检发现血糖高，则过几天再测一次。如果仍高，也可以诊断为糖尿病。
    怎样确定他是2型呢？1型多发生于儿童，妊娠糖尿病一定在孕妇，特异型糖尿病有其他明确的病因或服药等病史。中老年人而且偏胖的糖尿病人绝大多数是2型。如果有条件，则要靠测血中胰岛素或特殊的抗体来鉴别了。这种情况有两类。一是空腹血浆血糖不到7毫摩/升，但高于正常6毫摩/升，称为空腹血糖异常（IFG）。二是餐后或作葡萄糖耐量试验后2小时血糖不到11.1毫摩/升，但仍高于正常7.8毫摩/升，称为糖耐量低减（IGT）。


测血糖有几种办法？
    袖珍血糖仪，只要一滴血，很快即得出结果。目前病人在家自测血糖推荐用这种方法。但这种方法用的是全血，全血中红细胞所含的葡萄糖较少，所以测出的血糖值比血浆血糖要低，大约低12%。不过作为病人自己观察病情改变或药物疗效，只要看此数字的高低即可。如果仪器质量可靠，操作又准确，其血糖值是可信的。
    此外，空腹血和餐后2小时血的血糖值当然也不同，目前认为测餐后2小时值比测空腹血糖值的意义要大。



糖尿病有哪些急性并发症呢？

急性并发症往往由于血糖急剧升高所引起。例如原来并不知道自己有糖尿病的人，其实血糖已经很高。此时再吃了一只西瓜或喝了一瓶糖水桃子，就可能使血糖急升而昏迷。急性并发症主要有3种：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷及乳酸性酸中毒。这些并发症的死亡率都比较高，要急诊抢救，用胰岛素治疗。
此外还有一种因用药（例如胰岛素等）过量，引起的低血糖，也可致命，也应急诊抢救，不过应该用葡萄糖等注射。


    糖尿病的慢性并发症主要有哪些呢？
    从总的来说，可以分为微血管病及大血管病两大类。微血管病为糖尿病所特有，主要指糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病，也可以包括糖尿病性神经病变。主要是因为长期高血糖通过各种机制使蛋白质变性而造成。大血管病变主要是指动脉硬化。此种病变不仅与血糖升高有关，还与高血压及高血脂有关。大血管病变如高血压、冠心病等。进一步发展可发生脑卒中、心肌梗死及下肢血管狭窄等。
糖尿病的慢性并发症是逐渐产生的，与长期高血糖、高血压及高血脂有关。到后期很难恢复。因此必须强调要早发现早治疗，而且要严格控制血糖。

    应该怎样防治呢？
    一是在尚无糖尿病时，预防糖尿病的发生，可用改善生活方式来预防，也可以用药物预防。二是在已经有糖尿病时，预防各种糖尿病并发症的发生。严格控制血糖，还要控制血压及血脂。第三才是有了并发症以后如何减轻或治疗。这也是控制血糖及加上一些针对病变的处理。
    治疗措施分为5个方面：饮食控制、适当运动、药物治疗、病人教育及血糖监测。前面所说的生活方式改善即包括饮食控制及适当运动两方面。
    病人教育也作为一项治疗措施，是因为糖尿病是个慢性病，往往是终身病。一定要让病人了解糖尿病的知识，主动配合治疗，而不是被动的仅仅执行医嘱的问题。尤其是生活方式改善，必须要病人了解其意义而自动去做。

    饮食究竟应该怎样控制呢？

一是减少热卡能量的摄入，二是减少脂肪的摄入。

所谓热卡指的是饮食在体内所产生的能量。而这些能量要靠摄入饮食才能补充。如果饮食中能量供应不足，人就会感到饥饿、乏力、疲倦、消瘦等。如果饮食中能量供应太多，而消耗的又太少，造成过剩。有一部分即以脂肪的形成而储存起来，也有一部分以糖原的形式储存起来。而内脏中脂肪过多会分泌一些物质，造成上述的胰岛素抵抗，或损害了胰岛的功能。这样就产生了2型糖尿病。因此2型糖尿病人多为肥胖，尤其是腹部肥胖。饮食控制的第二个重点是减少脂肪。脂肪分为饱和脂肪和不饱和脂肪两大类。形象地说，前者在寒冷环境中呈固体，而后者则仍呈液体。我们要求尽量减少饱和脂肪的摄入量，所以不吃荤油，如猪油、牛油、奶油等，也包括肥肉、北京烤鸭等。



糖尿病人的体育运动？

体育运动是消耗热卡能量、增强体质的一方面，也十分重要。有些人自从诊断为糖尿病后就卧床休息，这是不对的。相反的，只要有可能，应该活动，消耗过剩的能量，或消耗体内积存的脂肪。对于老年人因为体力问题不可能进行剧烈的体育锻炼，但是可以进行一些力所能及的活动，如骑自行车、慢跑、快步行走或散步等。总之以能微微出一些汗为好。至少每周3次，每次半小时。即使医师认为以上这些活动也不能进行，则做一些家务活动也比不活动为好。

    烟酒对糖尿病的影响

全世界一致认为应戒烟。因为吸烟可引起血管收缩，对糖尿病人易发生下肢缺血坏死，更应戒烟。大量饮酒，酗酒，肯定是对身体不利的。但是完全不饮酒，其糖尿病发病率及胰岛素敏感性还不如少量饮酒者。所以现在主张糖尿病人可少量饮酒。所谓少量，目前在中国指的是每天15克酒精。如果葡萄酒含酒精10%，则是150毫升，如果50%的白酒，则只能30毫升。

    10. 糖尿病的治疗目标

空腹血糖6.1~4.4毫摩/升，餐后2小时血糖为8.0~4.4毫摩/升。其它还有血压、血脂等都要正常。对于老年人来说，血糖控制目标可以放宽，因为老人容易发生低血糖，所以不能控制太低。例如空腹血糖8.0毫摩/升，餐后2小时血糖10毫摩/升等。目前认为监测餐后2小时血糖的意义要比测空腹血糖意义大。

糖尿病的中西药物治疗

目前降血糖的口服药大致有5类。

一是磺脲类。有甲磺丁脲、格列齐特、格列吡嗪、格列本脲、格列奎酮、格列美脲等。各种药的商品名称很多。目前甲磺丁脲因剂量大，又要一日三次服，已很少用。其余药物各有特点，但只用其中之一。这些药主要是促使胰岛素分泌。
    二是双胍类。主要有二甲双胍及苯乙双胍两种。后者由于易诱发乳酸酸中毒，在某些国家已禁用。其作用较复杂，有增加葡萄糖的无氧酵解及增加胰岛素敏感性等。因其对胃有刺激，故应饭后或饭中服。
    三是α-糖苷酶抑制剂。这类药主要是抑制肠道消化多糖的酶，使葡萄糖从肠道吸收减少。故主要用于餐后高血糖。应在吃第一口饭时服。
    四是胰岛素增敏剂。主要是针对2型糖尿病的胰岛素抵抗。化学结构为格列酮类。但目前由于这些新药价较贵，故应用不多。
    五是快速促胰岛素分泌剂。其化学结构不是磺脲类，它们是苯丙氨酸衍生物。因其作用快，故也用于餐后高血糖，应在开始吃饭时服。
    不能同时用5类药。要根据病情，服药方便否，甚至经济情况而有所选择。例如胰岛素增敏剂对2型糖尿病很合适，但由于价格较贵，却用得不多。一般的用法是先在磺脲类中选一种，不能几种同用。也可以先用二甲双胍。都是从小剂量用起。根据血糖情况，逐步增加调整剂量。目前倾向于两种或多种不同作用的药一起用，而剂量都小一些，以使各药发挥其所长，减少不良反应。有些病人空腹血糖不太高，主要是餐后高血糖，则用α-糖苷酶抑制剂或快速促胰岛素分泌剂，也是从小剂量用起。
用药后要定时监测血糖，以了解其对药物的反应。磺脲类可以有继发性失效，即用了一段时间以后，疗效逐渐降低。此时应该换用另一种磺脲类可能有效。

注射胰岛素不方便有什么新的办法？

可以用专用的胰岛素注射器。其刻度就是胰岛素的单位，不易搞错。其针头较细，痛苦少。更好一些则是用胰岛素笔。好象粗的钢笔形状，不必每次注射抽吸胰岛素，剂量也很清楚，可带在身上，很便于外出应用，是值得推荐的。